立位保持
立った姿勢を維持する能力について教えてください1人で立った姿勢を維持できる見守りが必要だが1人で立った姿勢を維持できる何かにつかまれば1人で立った姿勢を維持できる立つことができない
移動介護
屋内外で移動する能力について教えてください1人で移動できる見守りがあれば1人で移動できる支えや軽微な支援があれば1人で移動できる全面的な介護が必要
移動方法
屋内外での移動方法や使用する介護用品について教えてください介護用品を使用していない杖シルバーカー歩行器車椅子リクライニング式車椅子その他
移乗介護
車椅子からベッドへ乗り移る能力について教えてください1人で移乗できるもしくは車椅子を使用していない見守りがあれば1人で移乗できる支えや軽微な支援があれば1人で移乗できる全面的な介護が必要
食事介護
食事を食べる能力について教えてください1人で食事を食べることができる見守りや声かけがあれば1人で食事を食べることができる支えや軽微な支援があれば1人で食べることができる全面的な介護が必要
食べ物アレルギー制限
食べ物アレルギーの有無について教えてくださいありなし
アレルギー有と答えた方
塩分・糖質・脂質の制限
塩分・糖質・脂質制限の有無について教えてくださいありなし
嚥下状態
食事や水分を飲み込む能力について教えてください※食事の詰まりや吐き戻しリスクを測る指標になります食事や水分でむせることがないまれに食事や水分でむせることがある日常的に食事や水分でむせることがある食事や水分を飲み込むことができない
排泄介護
トイレやオムツ内で排泄する能力について教えてください1人で排泄動作が完結できる見守りや声かけがあれば1人で排泄動作が完結できる支えや軽微な支援があれば1人で排泄動作が完結できる全面的な介護が必要
排泄方法
自宅内で排泄行為を実施する場所を教えてください トイレ 尿器 ポータブルトイレ 持ち運び可能な簡易的トイレ オムツ内 カテーテル・ストーマ カテーテル：尿道から膀胱への尿道カテーテルによる排尿 ストーマ：腹部に造設された便の排出出口からの排便
排泄に使用する物品
排泄に関わる衣類やオムツ類などの種類を教えてください 布パンツ リハビリパンツ パット オムツ ストーマ（人口肛門） 手術によって腹部に造設された便や尿の排泄出口のことを指します。 カテーテル（留置） コンドーム型の外付け管（尿道カテーテル）を使用している状態 ストーマ（留置） 尿を排出することを目的に尿道から膀胱へ尿道カテーテルを挿入している状態を指します。
入浴方法
自宅内で入浴する場所を教えてください 自宅の浴室 自宅の浴室（リフト等） リフトを増設した自宅内の浴室を指します。 訪問入浴 デイサービス 施設入浴
入浴介護
洗髪・洗身など入浴する能力について教えてください1人で入浴ができる見守りがあれば1人で入浴できる支えや軽微な支援があれば1人で入浴できる全面的な介護が必要
清拭介護
清潔を保つために身体を拭く行為の能力について教えてください1人で身体の清拭ができる見守りがあれば1人で身体の清拭ができる支えや軽微な支援があれば1人で身体の清拭ができる全面的な介護が必要
更衣介護
洋服やパジャマなどへ衣服を着替える能力について教えてください1人で衣服の着替えができる見守りがあれば1人で衣服の着替えができる支えや軽微な支援があれば1人で衣服の着替えができる全面的な介護が必要
口腔ケア
食後や就寝前の歯磨きを行う能力について教えてください1人で歯磨きができる見守りがあれば1人で歯磨きができる支えや軽微な支援があれば1人で歯磨きができる全面的な介護が必要
うがい
歯磨き後にうがいをする能力について教えてくださいうがいができるうがいができない
生活形態
独居世帯親族同居入院中施設入居その他
同居ペット
なし犬猫その他
