最後の質問ページです 会員登録完了のお知らせを受け取るメールアドレスを入力してください
申込者の住所利用者の住所新しく請求先情報を登録
新しく請求先情報を登録の方は以下の内容を入力してください
氏名
氏名(フリガナ)
企業名(企業への請求書送付を希望する場合に入力してください)
Japan
住所(郵便番号)
住所
電話番号
申込者情報を反映利用者情報を反映新しく緊急連絡先を登録
新しく緊急連絡先を登録の方は以下の内容を入力してください
続柄
本人配偶者兄弟・姉妹子孫義兄弟姪・甥施設管理者施設相談員ケアマネージャーその他
レポート写真
必要不要
レポートの送付が不要の場合は下記の項目を入力せず次の確認ページへお進みください。
続柄 配偶者兄弟・姉妹子孫義兄弟姪・甥管理者相談員作業療法士ケアマネージャーその他
メールアドレス
法人の場合は法人名または事業所名:
2人目を追加
法人の場合は法人名または事業所名
3人目を追加