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生年月日	年月日
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介護認定情報
介護認定	申請前申請中要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5
担当ケアマネージャーの名前
担当ケアマネージャーの電話番号
ケアマネージャーの所属施設名
介護保険（負担割合）	1割2割3割不明